保险被拒赔的几大原因,你中招了吗?

总有人说保险只有两个不赔:这也不赔、那也不赔!

这句话明显伤到了我的自尊心,为什么我要为其他人的不负责任负责?

后来想明白了,也许这就是小编身为一名专业保险经纪人的责任,不仅为了行业,也为自己,所以责任重大。

保险,可能是普通家庭在遭受毁灭性打击时,能掏出来的最后一张底牌。

如果这张底牌失效,对于消费者来说,不仅前面交的保费变成了学费,而且还有可能因此被迫降低生活质量。

就像人生中只要抓住一次趋势,就能起飞一样,如果人生遭遇一次暴击,可能整个家庭都会被拖到谷底。

所以今天我想好好说一说会被拒赔的原因,事关重大,建议先收藏文章再仔细观看。

不清楚自己买的保险的保障范围

99%的理赔纠纷问题都是投保前的问题。

我处理过的很多理赔纠纷案子,就是因为业务员承诺了保险没保的责任,或者没解释清楚产品的保障范围,甚至夸大了产品收益造成了。

比如我最讨厌听到”全保“、”一张保单解决所有问题“之类的词汇。

乍一听好像什么人身风险都能赔,身故、重疾、住院报销、意外险......

实际上真到了用到的时候,才发现这也不保,真保了额度也不够用,每年保费还贵的要死。

还有很多业务员喜欢说“重疾险确诊即赔”,这其实是一种误导!

重疾险里面真正确诊即赔的其实只有3种,分别是恶性肿瘤(癌症)、个体缺失、严重Ⅲ度烧伤。

其他的要么需要实施特定手术,比如心脏瓣膜手术,要么需要达到特定状态,比如脑中风后遗症,需要180后还无法自主生活才能够理赔。

所以买了保险,还是要自己把合同看一遍,至少知道自己花钱买的保险到底在什么条件下才能用到。

一定要自己把关,不要因为某个人跟你关系好就轻信于他,这样很有可能会给你的人生埋雷。

了解产品的免责范围

每一份保险合同都会有免责条款,在条款里也叫“责任免除”。

免责条款的意思就是:保险公司在什么情况下不会理赔。

它们通常长这样

比如有些意外险和寿险,为了防止出现道德风险,会不保坠楼和溺水,但是这两项风险的发生率还挺高,尤其在一些三四线城市。

另外有些寿险会将酒驾和艾滋列为责任免除,在购买的时候要注意下,尽量选择没有这些责任免除的寿险。

等待期内出险

为了防止被逆选择,健康保险通常会有一段等待期。

重疾险一般为90天,少数有180天;

百万医疗险一般为30天,意外险一般次日生效。

等待期内发生保险事故是不会理赔的(意外造成的没有等待期),这也是怕有人查出异常抓紧买份保险。

这种时候一般会把保费退还给你,然后强制结束合同。

没有做好健康告知

如实告知是一项保险法律原则,将与保险有关的重要事项告诉保险公司。

如果投保人没有如实告知,保险公司可以合理合法拒赔。

当前我国采取的是询问告知,也就是“你问我答”的形式,保险公司问到什么就回答什么,如果没问到就不用回答。

举个例子,假如你投保的是重疾险,会有这样的询问告知窗口

会询问你的既往病史和就诊记录,如果不符合这个健康告知就不能直接投保。

千万不要有侥幸心理!

一旦你不符合健康告知投保,将来出险了,等待你的,可能就是无情的拒赔。

但是很多业务员为了私利,对健康告知直接选择无视,不论健康状况如何统统选“一键否”,给消费者留下一屁股坑,自己卖几天保险就拍拍屁股走人,好像“P2P跑路”一样。

对比这些同行,我简直是活佛转世。

消费者有一点点健康异常就要看就诊报告,不符合条件坚决拦着不让买。

想到这我竟有些许自豪,又有点心酸。

最后送一句健康告知口诀:有问必答,一问一答,不问不答。

可赔可不赔的情况

去掉前面99%的投保前问题,最后剩下的就只有模棱两可的情况了。

举个例子,小明是个勤勤恳恳的程序员,天天熬夜加班,某天不幸突发急性心梗,还没来得及送到医院就猝死了。

小明生前购买了一份纯重疾险(不含身故责任),条款里面关于“急性心肌梗塞”的理赔要求是这样的:

小明必须要满足上面4种要求里的至少3个才能达到重疾险的理赔条件,但是小明到医院的时候已经没有了生命体征,所以第1、2、4条显然都无法满足,最多通过抽血化验达成第3条。

像这种情况就属于典型的“可赔可不赔”。

按照合同来讲,没有报告支持就是没达成理赔条件;但是按照严重程度来看,人都没了还不严重?不赔也不合常理。

所以保险公司到底赔不赔还真不好说,我见过赔了的案例,也见过拒赔的。

那这种情况万一真的发生该怎么办呢?

给大家3个建议,可以保护自己的权益:

1、跟保险公司协商,不要轻易妥协;

2、向银保监会投诉,给保险公司施压;

3、起诉到法院,走诉讼流程。

从我看过的案件来讲,真正走到司法程序那一步,法官基本上都会站在消费者这一方,通常都会判赔。

所以实际上,万一真的发生了这种模棱两可的拒赔情况,不要怂,争取一下。

只要你的诉求是合情合理的,总能顺利获得理赔。

再说两句

保险公司不是靠拒赔赚钱的,大家不要把理赔当成是跟保险公司的对赌。

实际上保险公司在给产品定价的时候,就已经把有可能要赔多少钱都算好了,而且为了保险起见,只会多不会少。

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尤其设计重疾和身故责任的长期保险,这两项责任的数据已经非常成熟了,几乎不太可能出现”赔穿“的情况。

所以如果你是正规出险,保险公司会非常乐意理赔,因为每一次理赔,都是保险公司一次打广告的好机会。

如果你的朋友圈里有保险从业人员,那你应该见过一个平常的理赔案例,被当成惊天动地的大喜事来宣传的场面。

虽然这本就是应该的事情,但确实能起到很好的宣传效果和安抚人心的作用。

毕竟大家真正关心的是,到底能不能赔。

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